Hypotrophie mammaire

Deux methodes sont envisageables,les protheses et le lipomodelage.

Indications

les demandes sont le plus souvent logiques devant un manque de volume évident qui entraine des problemes psychologiques

Les interventions se font a des ages differents :parfois aprés grossesse(s) dans les cas ou existe une "fonte" des seins" ailleurs a l'age adulte sans lien avec une grossesse,et sont aussi demandées par des jeunes filles necessitant alors outre le consentement de leurs parents un avis de gynecologue et du bon sens...(fin de croissance,etat psychologique)

La chirurgie des hypotrophies mammaires peut parfois etre prise en charge par la sécurité sociale dans des cas extremes cf "regles secu" apres demande prealable et examen du medecin controleur.

Aujourd'hui deux methodes sont possibles :

Les protheses

Le lipofilling des seins

Procedure plutot reservée aux femmes jeunes ,et desirant une augmentation moderée.

Les Protheses

Poser les bonnes protheses/ rapport volume- projection Une affaire de bon sens, le resultat doit etre NATUREL et autant que possible l'existence de protheses indetectable.

Le choix d’un implant mammaire pour une augmentation mammaire réussie se fait sur des critères objectifs et subjectifs.

1° critère l’anatomie de chaque patiente : Le diamètre de la prothèse mammaire doit répondre au diamètre de la base mammaire possible. La base mammaire est l’empreinte du sein sur le thorax. Elle a un diamètre défini modifiable à condition de respecter la forme du thorax. Le diamètre de l’implant doit correspondre à cette base ni plus ni moins ; cette base ne doit pas être trop large (seins qui dépassent, en dedans ou en dehors) avec cette mesure le choix devient facile et logique.

La surface de la peau : C’est ce que l’on peut appeler le « sac cutané »il est variable selon les cas : sac faible quand la chirurgie est demandée pour hypotrophie chez des femmes souvent jeunes, ou sac important après perte de volume mammaire. Plus le sac est important en quantité, plus la prothèse devra apporter de la projection afin de remplir l’espace vide .Cependant la taille de la prothèse mammaire doit rester en harmonie avec le corps.

2°Critère Le choix des patientes, possible grâce à des essais de gabarits placés dans le soutien-gorge. En effet sur une même base de prothèse plusieurs projections sont possibles. (Bas, modéré, Haut) Je n’utilise pas de simulation informatique car il me semble que ces techniques sont trop incitatives. Le rôle du chirurgien est de guider la patiente afin que la taille des seins soit en harmonie avec le corps. Une augmentation mammaire de qualité harmonise les formes, les respecte. NB En cas de désaccord : demande jugée déraisonnable par excès, je préfère ne pas opérer.

3°critere. La forme de la prothèse: ronde ou anatomique et sa situation pré ou retro musculaire Devant ou derrière le muscle grand pectoral / Fonction de chaque cas. Les prothèses doivent être recouvertes au maximum de tissus afin d'être discrètes on prend en compte l'épaisseur du sein existant, et la répartition de la peau sur les seins, etc...

Un défaut possible des prothèses est l’aspect bombé du pole supérieur du sein, cependant les prothèses rondes rétro musculaires voient leur partie supérieure écrasée par le muscle. Ainsi, les prothèses adoptent naturellement une forme en goutte d’eau.

A l’inverse les prothèses anatomiques peuvent tourner dans le sein. La partie supérieure bombée se retrouve au pôle supérieur du sein ce qui impose une ré intervention pour correction esthétique .Les prothèses rondes peuvent tourner mais sans jamais provoquer un bombé plus important du pôle supérieur du sein car elles sont remplies de manière égale.

4° critère Le produit de remplissage: sérum physiologique, silicone, ou hydrogel.

Les prothèses en silicone et en sérum physiologique possèdent chacune des avantages et des inconvenients: Prothèse en silicone : leur intérêt principal d’un palper plus naturel trouve sa place dans lors des augmentations mammaires sur des seins très maigres, sans étoffe cutanée, graisseuse et glandulaire ou après un amaigrissement important. Leur risque est le durcissement du sein.

Prothèse en sérum physiologique : ses indications pour une sécurité maximale. Toutes patientes présentant une petite poitrine avec une épaisseur de peau-graisse-glande normale. Leur risque est le dégonflement.

Enfin et pour compliquer encore un peu signalons l’association prothèses et lipomodelage !

En conclusion importance de la consultation compte tenu de tous ces éléments…

Par quelle incision? La moins visible évidemment. fonction de chaque cas. Attention! En cas d'usure les protheses doivent etre changées( apres dix ans) necessité d'une surveillance "de routine " tous les deux ans generalement.

• Une mammographie pré-opératoire est systématique chez les femmes de plus de 35 ans ou ayant des facteurs de risque de cancer du sein.

La crise des prothèses P.I.P. (Poly Implant Prothèse) a entrainé une inquiétude importante chez l’ensemble des femmes porteuses de prothèses et chez les chirurgiens plasticiens français. En effet, la médiatisation récente de plusieurs cas de cancers du sein survenus chez des femmes porteuses de prothèses P.I.P a provoqué une angoisse et des craintes non seulement chez les femmes porteuses de prothèses P.I.P mais également chez les femmes porteuses d’autres prothèses, que ce soit en chirurgie esthétique ou en chirurgie reconstructrice.

questions les plus fréquentes

Question 1. Les prothèses à base de silicone augmentent-t-elles le risque de cancer du sein ?

Les implants mammaires en silicone ont, depuis leur première utilisation en 1962, été attaqués et incriminés dans la genèse de différentes pathologies. Certains les avaient accusés de pouvoir donner un cancer du sein. De nombreuses études allant toutes dans le même sens portant sur des milliers de patientes ont montré que le taux de cancer du sein n’était pas plus important que dans le reste de la population. Au contraire, plusieurs études portant également sur des milliers de patientes ont montré que le risque de cancer du sein était, dans la population implantée, légèrement inférieur par rapport au reste de la population générale. Il a même été évoqué dans un article américain de 1997 un éventuel effet protecteur de la silicone pour expliquer ce moindre risque de cancer du sein chez les patientes implantées. En fait, la réduction modérée du risque de cancer du sein chez les patientes implantées semble sans doute liée à un biais de recrutement : les femmes présentant un risque génétique ou familial de cancer du sein se voyant le plus souvent refuser la Chirurgie d’augmentation afin de ne pas compliquer la surveillance clinique et mammographique. Dans tous les cas, la silicone n’a jamais été retenue comme un agent carcinogène, que ce soit pour le sein ou pour un autre organe.

Concernant les prothèses P.I.P. leur matériel étant la silicone, aucun élément scientifique ne permet actuellement d'établir une augmentation de risque de cancer du sein chez les patientes implantées par les prothèses PIP.

Chaque année 47000 nouveaux cas de cancers du sein sont actuellement diagnostiqués en France. On estime actuellement qu’une femme française sur 10 sera confrontée à cette maladie au cours de sa vie, avec un risque qui augmente avec l’âge (trois quarts des cas surviennent après l’âge de 50 ans). Statistiquement, il faut donc s’attendre à ce que les femmes porteuses d’implants PIP développent le même taux de cancers du sein que celui de la population générale, soit une femme sur dix.

Il faut donc être extrêmement prudent avant de suspecter un éventuel lien de causalité entre le fait d’avoir un cancer du sein et celui d’être porteuse de prothèses PIP.

Question 2. Le diagnostic clinique de cancer du sein est-il plus difficile chez les patientes implantées par des prothèses mammaires ?

Quel que soit le positionnement prothétique et la voie d’abord, la mise en place d’une prothèse d’augmentation va modifier la structure glandulaire et entrainer un étirement avec un étalement du tissu mammaire. Cette modification mammaire va faciliter l’examen clinique, puisque la glande étant projetée vers l’avant, un nodule même de petite taille est plus facilement palpable. Dans plusieurs séries ayant étudié le diagnostic du cancer du sein, il est apparu que les patientes porteuses de prothèses mammaires avaient un diagnostic clinique de cancer du sein plus précoce que les patientes non porteuses de prothèses. L’une des explications possibles est que les femmes qui ont des prothèses sont peut-être plus enclines à pratiquer l’auto-examen et à découvrir une masse anormale sur la face antérieure de la périphérie des implants, car elles sont souvent encouragées par les chirurgiens plasticiens à les mobiliser afin de réduire le risque de rétraction capsulaire. L’autre explication est que les femmes qui désirent une plastie d’augmentation ont en majorité des seins de petit volume. En conséquence les tissus qui recouvrent la face antérieure de la prothèse sont peu épais et il est en principe plus aisé d’y palper des nodules de faible dimension.

Quoi qu’il en soit, comme chez toute femme, toute tuméfaction perçue par la patiente doit faire l’objet d’une consultation avec examen d’imagerie mammaire spécifique afin de diagnostiquer ou d’infirmer un éventuel cancer du sein.

Question 3. Le diagnostic radiologique du cancer du sein est-il plus difficile chez les patientes porteuses de prothèses mammaires ?

La sémiologie, la périodicité du dépistage systématique et la stratégie de diagnostic des cancers du sein ou des récidives tumorales sur prothèse sont les mêmes qu’en l’absence d’implant : le diagnostic précoce repose sur la découverte de micro-calcifications suspectes, de distorsion architecturale ou de masse anormale circonscrite ou à contours spiculés. La mammographie en cas de prothèse mammaire doit faire appel à une technique spécifique visant à luxer la prothèse (technique d’EKLUND) afin de réaliser une mammographie de bonne qualité. Il est également souhaitable de réaliser systématiquement une échographie de façon à étudier l’ensemble des quadrants du sein y compris les zones périphériques où la mammographie est moins performante. Une autre particularité de l’Imagerie du sein sur prothèse est qu’elle peut rendre plus délicat un prélèvement stéréotaxique et écho-guidé. En cas de difficulté il existe de nombreux radiologues spécialisés qui peuvent réaliser le prélèvement stéréotaxique d’une lésion suspecte dans de bonnes conditions de sécurité carcinologique et de sécurité pour la prothèse.

En cas de doute persistant après mammographie et échographie, une IRM mammaire peut être réalisée mais son indication doit être limitée car la spécificité de l’IRM n’est pas parfaite et expose à un taux de faux diagnostic positif de cancer. L’examen clinique, la mammographie et l’échographie restent donc les examens de base pour la détection précoce de cancer du sein chez les patientes implantées par prothèse. C’est du fait de ces difficultés que la SOFCPRE organise régulièrement des enseignements spécifiques concernant l’imagerie du sein et la chirurgie plastique.

Question 4. Le pronostic des cancers du sein chez les patientes porteuses de prothèses est-il plus grave ?

La mortalité globale et spécifique des patientes traitées d’un cancer du sein et la survie à 5 ans et à 10 ans sont identiques entre les femmes avec et sans prothèses. L’analyse de la mortalité des patientes porteuses d’implants mammaires a été très bien étudiée par les équipes Danoises et Finlandaises à partir des registres de décès sur un très grand nombre de femmes. Si l’on retrouve une mortalité très légèrement augmentée dans la population des femmes porteuses d’implant, cette légère surmortalité n’apparaît pas liée au cancer du sein mais apparaît liée en grande partie à une propension un peu plus importante de suicides et de pathologie pulmonaire. Ces études suggèrent une responsabilité du mode de vie de la population des femmes candidates à une augmentation mammaire avec plus de tabagisme et un mode de vie légèrement plus à risque que la population des femmes du même âge.

Question 5. Les prothèses mammaires sont-elles susceptibles d’entrainer d’autres effets délétères ou d’autres cancers ?

L’analyse des sarcomes du sein aux Etas Unis par le National Cancer Institute montre que l’implication des implants mammaires dans leur genèse est nulle.

Concernant les lymphomes malins anaplasiques à grandes cellules,, les chirurgiens plasticiens français se préoccupent depuis janvier 2011 du problème du LAGC et travaillent à cet effet en étroite collaboration avec leurs instances de tutelle (DGS, ANSM, InCA) et avec les sociétés scientifiques internationales (ASAPS).

Malgré le grand nombre d’inconnues, il apparaît aujourd’hui que la texturation de l’implant pourrait jouer un rôle important dans la survenue du LAGC. Grâce à son réseau Lymphopath unique au monde, la France a pu recenser 50 cas de LAGC de 2009 à juillet 2018. Ces cas concernaient dans la majorité des cas des implants à surface texturée. A cet égard, les chirurgiens plasticiens français avaient émis en 2017 une recommandation de prudence concernant l’utilisation des implants macrotexturés et la relativité de leur indication. Depuis lors, à la suite des conclusions des travaux commandités par l’ANSM et publiés en juillet 2018[2], on distingue les implants mammaires en 4 catégories selon la nature de leur surface : lisse, micro-texturée, macro-texturée, et recouverte de polyuréthane.

Si le sujet est préoccupant, il faut toutefois garder le sens de la mesure et ne pas inquiéter inutilement la population. La fréquence du LAGC est si faible que le risque est encore très difficile à quantifier. Pour la même raison, il n’est pas possible d’identifier précisément les facteurs de risques associés à cette pathologie, qui sont vraisemblablement multiples. A côté de la texturation de surface des implants en effet, le rôle de certains microbes et le terrain génétique ont été incriminés, qui nécessitent aussi des études complémentaires. Tant en chirurgie reconstructrice qu’en chirurgie esthétique, et lorsqu’il n’existe pas de solution alternative raisonnable, les bénéfices apportés aux patientes par les implants mammaires sont actuellement infiniment supérieurs au risque de LAGC.

Prenant à la fois en compte les données scientifiques dont il dispose actuellement concernant le LAGC (lymphome anaplasique à grandes cellules), et les principes déontologiques qui régissent l’exercice de la Médecine, le Directoire Professionnel des Plasticiens réuni sous l’égide de la SoFCPRE recommande dorénavant de ne plus mettre en place d’implants mammaires à surface macro-texturée de type Biocell® de la marque Allergan® en raison de la sur-représentation de ces prothèses dans cette pathologie. Le Directoire reste prudent concernant les autres implants à surface macro-texturée et les implants à surface recouverte de polyuréthane, pour lesquelles les travaux se poursuivent pour déterminer une éventuelle exposition au risque. Concernant les femmes porteuses d’implants mammaires à surface macro-texturée de type Biocell®, le Directoire ne recommande pas d’explantation préventive à titre systématique, car le risque de survenue d’un LAGC est extrêmement faible. Comme à toutes les femmes porteuses d’implants mammaires le Directoire recommande avec ses tutelles[1] une surveillance annuelle chez leur chirurgien, leur gynécologue ou leur médecin traitant (examen clinique, échographie et IRM au moindre doute). En cas d’épanchement abondant, d’augmentation de volume, de douleur, d’inflammation, ou de toute anomalie au niveau du sein, quel que soit le moment de sa survenue ou en cas de traumatisme sur le sein, une consultation médicale est indispensable. En l’absence d’anomalies cliniques ou radiologiques, il est toutefois inutile de modifier la fréquence et les modalités d’une surveillance annuelle. En cas d’explantation ou de changement d’implant, des prélèvements de capsule périprothétique ou d’un éventuel épanchement devront être systématiquement effectués pour le réseau lymphopath.

Le lipomodelage des seins

Indications

Le lipomodelage est une application localisée de la technique de transferts graisseux appelée lipostructure, ou lipofilling (cf. fiche).

Cette methode est autorisée en france depuis novembre 2011 pour la chirurgie ds seins.

La graisse est prélevée dans les surcharges localisées inesthétiques de la patiente et transférée ensuite par injection dans les seins.

ans les bons cas, la technique présente deux avantages majeurs :

- Elle permet sans pose d’implants, d’obtenir des augmentations mammaires certes modérées, mais complètement naturelles, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel - Elle permet d’obtenir dans le même temps une diminution des surcharges graisseuses localisées dans le ou les sites de prélèvement.

il est indispensable que la patiente dispose de graisses de qualité et quantité suffisantes pour permettre un ou plusieurs prélèvements dans de bonnes conditions.

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique. Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont différents:

- L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein .

- Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou désirent une solution plus« naturelle », sans corps étranger prothétique.

- S’agissant d’implantation de tissu graisseux vivant issus des surcharges localisées, une bonne stabilité pondérale est indispensable à la stabilité du résultat.

- Enfin, il faut que la patiente soit prête à accepter l’éventualité d’une nécessité de deuxième intervention pour obtenir un résultat. Car sans qu’elles ne constituent de réelles complications, ou ne traduisent des erreurs chirurgicales, des imperfections localisées peuvent apparaître: hypo-correction, asymétrie, irrégularités. Ces risques d’imperfections de résultat sont inhérents à la prise de greffe. Le nombre de séances de « retouches chirurgicales » n’est pas limité, sauf par l’état de santé, le bon sens, et les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet d’un prélèvement.

Grâce aux récents progrès de l’imagerie médicale, le procédé est maintenant considéré sans conséquences négatives pour la détection du cancer du sein. Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître. La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge (risque évalué à un risque sur 218 avant 40 ans, et un risque sur 40 entre 50 et 59 ans), de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Cette technique est donc reservée aux femmes de moins de 35 ans

IL faut aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans) . Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, doit faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie voire irm ) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans apres l'operation en fonction des recommandations du radiologue spécialisé et du chirurgien.

Pour plus de details reportez vous au site de la sociéte francaise de chirurgie plastique (sofcpre) rubrique liens

les fiches d'information de la societe francaise de chirurgie plastique

Lien vers le site de la societe francaise de chirurgie plastique et reconstructrice,complément utile a ce site.

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